rorschach_club (rorschach_club) wrote,
rorschach_club
rorschach_club

Обсессивные и компульсивные личности


Обсессивные и компульсивные личности

 

Цитируем по книге:

Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе.  – М: Независимая фирма «Класс», 2003. – 480 с.

Введение

 

Каждый из нас обладает характером. У большинства он не является «нарушенным», то есть таким, что стереотипы поведения препятствуют психологическому развитию или адаптации. Моё желание написать учебник по диагнозу характера развивалось постепенно, в течение нескольких лет преподавания психоаналитических концепций.

Я не верю, что можно научить какой-то особой «технике» психотерапии без понимания типа человека, к которому эта техника применяется.

Я полагаю, что самый надёжный способ прочувствовать диагностические положения – это исследовать свои собственные сферы (пограничные, психотические и невротические) и процессы, которые у некоторых превращаются в черты характера.

Нужно быть внимательным при оценке ситуационных и характерологических влияний. Утраты проявляют в характере латентные (скрытые) депрессивные стороны, угроза безопасности проявляет паранойяльность, битва за контроль способствует обсессивной жвачке, а сексуальная эксплуатация провоцирует истерию.

Мне кажется, что переименование диагнозов на современные – довольно пустое занятие. Говоря «саморазрушительный» вместо «мазохистический» или «театральный» вместо «истерический», авторы современных классификаций хотят избавиться от терминов, несущих в себе психоаналитическую нагрузку.

Но подобные замены бессмысленны для тех, кто думает аналитически и предполагает в формировании характера действие бессознательных процессов. С психоаналитической точки зрения, решающее значение в диагностике принадлежит данным переноса и контрпереноса.

Аналитический опыт предполагает следующее: хотя личность может быть существенно модифицирована путём терапии, она не может быть трансформирована. Иными словами, терапевт в состоянии помочь депрессивному клиенту быть менее деструктивным и неумолимо депрессивным, но он не может превратить его характер в истерический или шизоидный.

 

Обсессивные и компульсивные личности

 

К этой категории относится множество замечательных «трудоголиков» и «личностей типа А». Мы привыкли, вслед за Фрейдом, сто лет назад высказавшим мысль о связи обсессивных и компульсивных симптомов, располагать эти два феномена рядом, хотя они отличны друг от друга – концептуально, а порой и клинически. Профессора философии порой извлекают удовольствие из мыслительного процесса, не чувствуя потребности воплощать потребности воплощать свои идеи. Плотники или бухгалтеры нередко относятся к компульсивному, но не обсессивному типу: они получают удовольствие от скрупулёзного делания, часто требующего незначительных мыслительных усилий. Следует также отметить, что навязчивости (упорные, нежелательные мысли) и компульсивные побуждения (упорные, нежелательные действия) могут возникать у людей, которые совсем не обладают обсессивным или компульсивным характером.

Люди обсессивной структуры характера были описаны Фрейдом как методичные, упрямые, скупые. Другие описывают их как упорных, дисциплинированных, перфекционистов, дотошных, экономных, склонных к умствованию и резонёрству по незначительным поводам. Они в целом надёжны, на них можно положиться, они люди высоких стандартов и этических ценностей. Фрейд открыл анальную образность грязи, времени и денег в языке, сновидениях, воспоминаниях и фантазиях обсессивно-компульсивных пациентов. Ему бросилось в глаза, что многие черты обсессивно-компульсивных личностей (чистоплотность, упрямство, пунктуальность, тенденция к сдерживанию и утаиванию) представляет собой результат сценария, по которому происходит приучение к туалету.

Клинически очевидным было, что наблюдаемых пациентов родители приучали контролировать свой стул либо преждевременно, либо грубо, либо проявляя чрезмерную озабоченность этим событием. Значимый взрослый и ребёнок, которого обучают слишком рано или слишком строго в атмосфере мрачной родительской сверхзаинтересованности, вступали в борьбу за власть,  где ребёнок был обречён на поражение.

Любой терапевт может припомнить моменты, когда, спрашивая у обсессивного клиента, что тот чувствует по отношению к той или иной ситуации, он получал в ответ изложение того, что клиент думает: так слова используются для того, чтобы скрывать чувства, а не выражать их.

Значимое исключение для данной диагностической группы, отличающейся невыраженностью аффекта, составляет чувство гнева: обсессивная личность принимает гнев, если он кажется ей обоснованным и справедливым.

Ведущей защитой у людей с преобладанием обсессивной симптоматики является изоляция, у компульсивных же личностей защитный процесс представляет собой отмену (undoing). Зрелые формы разделения аффекта и знания – изоляции – подразделяются на рационализацию, морализование, раздельное мышление и интеллектуализацию. И, наконец, люди, принадлежащие к данной клинической группе, активно используют формирование реакции. Менее характерно, но встречается, смещение аффекта, особенно гнева.

Для обсессивных личностей большую ценность представляют мыслительные процессы и познавательные способности. Они помещают чувства в сферу обесцененных реалий, ассоциирующихся с детством, слабостью, потерей контроля, беспорядком и грязью. Соответственно, они бывают явным образом обескуражены, попадая в ситуации, где важную и законную роль играют эмоции, физические ощущения и фантазии. Вдова на похоронах, беспрестанно прокручивая в голове список поручений, сохраняет твёрдость духа и превращает свою скорбь в энергичную деятельность. Она не может по-настоящему пережить своё горе, получить от других утешение, и не позволяет выразить ей соболезнование и разделить боль утраты.

Люди с обсессивным характером часто бывают успешными в исполнении формальных, светских ролей – в противоположность неуклюжему поведению в домашней, интимной обстановке. Даже имея любовные привязанности, они не способны выражать свою нежность, не испытывая при этом тревоги и стыда, а потому часто переводят эмоционально окрашенное общение в угнетающе заумное. Ко всему они подходят с точки зрения рационального анализа. У наиболее нарушенных пациентов навязчивости мышления граничат с паранойей: дистанция между крайними проявлениями навязчивости и бредом не столь уж и велика.

Отмена – основной защитный механизм компульсивной личности – имеет бессознательное значение искупления вины или магической защиты. Компульсивность отличается от импульсивности тем, что некое специфическое действие повторяется в стереотипной форме снова и снова, более настойчиво.

В эпоху, предшествовавшую созданию антипсихотических препаратов, единственная возможность провести дифференциальную диагностику между крайне ригидной непсихотической обсессивно-компульсивной личностью и шизофреником-параноиком, использующим обсессивные защиты, состояла  в следующем: следовало завести такого пациента в изолированную комнату и подчеркнуть, что теперь он в безопасности и может расслабиться. Шизофреник, получив такую возможность, начинал излагать свой паранойяльный бред, тогда как обсессивно-компульсивный пациент начинал заниматься уборкой помещения.

В широком смысле слова вся психопатология это компульсивное повторение: человек снова и снова совершает действия, очевидно неадаптивные или бесполезные. Шизоидный пациент вынужден избегать людей, параноидный – подозревать их, психопат – определённым образом обращаться с ними, и так далее. Только в том случае, когда динамика отмены является преобладающей, действие рассматривается как компульсивное в узком смысле. Игрок в бейсбол, каждый раз перед матчем совершающий некий ритуал, беременная женщина, собирающая и разбирающая чемодан, собираясь в роддом, - все эти люди на каком-то уровне думают, что могут контролировать неконтролируемое, если только всё сделают правильно, по известному только им распорядку.

Формирование реакции обсессивных пациентов направлено против желания быть безответственными, грязными, беспутными, расточительными, недисциплинированными. Люди, которые изо всех сил стремятся быть непоколебимо честными и ответственными, возможно, борются с искушениями более сильными, чем большинство из нас. Если это так, никого не должно удивлять, что они лишь отчасти способны противостоять импульсам, которые так их пугают.

 

Детство обессивных и компульсивных людей

 

Родители детей, характер которых формируется в обсессивном и компульсивном направлениях, задают им высокие поведенческие стандарты и требуют, чтобы дети с раннего возраста им подчинялись. Вознаграждая за хорошее поведение и наказывая за проступки, они проявляют твёрдость и настойчивость. Умение планомерно добиваться своих целей ценится ими выше свободы и спонтанности.

Среди семей, воспитывающих обсессивно-компульсивных детей, есть такие, где читают мораль и взывают к чувству вины. В других семьях воспитывают, апеллируя к чувству стыда: «Что про тебя будут думать люди, если ты будешь такая толстая?», «Другие дети не захотят с тобой играть, если ты так будешь вести себя».

Ещё одна разновидность обсессивно-компульсивной динамики наблюдается у детей, в семьях которых родители относились к порядку наплевательски. Для них порядок и чистота это идеал. Впоследствии Кохут сделал похожие наблюдения о компенсаторной функции идеализации.

Для обсессивно-компульсивных людей правильное поведение сводится к тому, чтобы удерживать агрессию, похоть и те части самих себя, которые полагаются неприемлемыми, в строгой узде. Они нередко бывают глубоко религиозны, трудолюбивы, самокритичны и обязательны. Эти люди поддерживают самоуважение, выполняя требования строгого Внутреннего Родителя.

Люди с обсессивной структурой характера стремятся отложить принятие решения до тех пор, пока не будет найдено «идеальное» (не сопровождающееся чувствами вины и неуверенности) решение. Часто у них развивается «мания сомнения». Преследуя цель (в фантазии) оставить себе открытыми все варианты выбора и контролировать все возможные исходы ситуации, эти люди в конечном итоге не оставляют себе никакого выбора. Типичный для них случай – когда они приходят на терапию, чтобы она помогла им сделать выбор между двумя сексуальными партнёрами, двумя возможностями устроиться на работу, двумя альтернативными учебными программами и т.д. Для них типичны списки аргументов «за» и «против». Хорошо известное «Да, но...», характерное для данного типа людей, можно интерпретировать, по крайней мере, отчасти, как попытку избежать вины. Вина для них неизбежно следует за действием. Одно из неприятных последствий такой динамики – тенденция откладывать дела до тех пор, пока внешние обстоятельства – отказ партнёра или истечение крайнего срока – не определят направление действий.

Людям компульсивной организацией свойственна та же проблема, но решают они её противоположным образом. Если обсессивные люди откладывают и размышляют, то компульсивные несутся вперёд и делают, не подумав.

Выбор подразумевает ответственность за свои действия, а признание ответственности означает, что чувства вины и стыда остаются на уровне, который можно выносить. Чувство вины, не носящее невротического характера, представляет собой естественную реакцию на превышение власти. А чувству стыда человек подвержен в тех случаях, когда его застают за совершением действий, которые осуждаются другими или им самим.  Но обсессивные и компульсивные люди испытывают настолько глубокие и иррациональные чувства вины и стыда, что не могут их выносить.

Когда обстоятельства затрудняют выполнение основополагающей деятельности (докапываться до смысла или совершать некие действия), они впадают в депрессию. Потеря работы – несчастье для большинства людей, но для компульсивного человека это становится катастрофой, поскольку работа для него – главный источник чувства собственного достоинства.

Обсессивные и компульсивные люди боятся собственных враждебных чувств и бывают чрезмерно самокритичны, мучая себя за жестокость – как истинную, так и мнимую. В зависимости от полученного ими воспитания они точно так же переживают по поводу своей «одержимости» похотью, жадностью, тщеславием, ленью, завистью и так далее. Они напоминают моральных мазохистов тем, что приравнивают чувства к поступкам.

Вместо того чтобы основывать самоуважение или самоосуждение на своих поступках, они, как правило, судят по чувствам. Эти люди нередко развивают у себя нечто вроде тайного тщеславия, гордясь тем, какие суровые требования сами к себе предъявляют. Они ценят самоконтроль больше других добродетелей, и любят подчёркивать такие достоинства, как дисциплина, порядок, надёжность, преданность, собранность и упорство.

То обстоятельство, что пациенты с трудом выпускают контроль из своих рук даже на время, умаляет их возможности в таких сферах, как сексуальная жизнь, игра, юмор и любая спонтанная активность.

И, наконец, обсессивно-компульсивные люди известны тем, что предпочитают восприятию аффективно нагруженного целого рассмотрение отдельных деталей. Люди с обсессивной психологией различают в песне каждое слово и не воспринимают музыку. Пытаясь обойти общий смысл, понимание которого чревато чувством вины, они фиксируются на специфических подробностях или разных планах рассмотрения. Выполняя тест Роршаха, обсессивные субъекты избегают ответов, основанных на целостном восприятии, и излагают все возможные интерпретации мельчайших деталей чернильных пятен. Согласно известной поговорке, они за деревьями не могут (а бессознательно – не хотят) увидеть леса.

 

Обсессивные и компульсивные личности на приёме

 

Эти люди стремятся быть «хорошими пациентами». Они серьёзны, сознательны, честны, мотивированы и способны к упорной работе. Тем не менее, они известны как трудные пациенты. Для них типично проявлять по отношению к терапевту сознательную уступчивость и бессознательное противодействие. Несмотря на свою готовность к сотрудничеству, в их словах содержится оттенок раздражительности и критичности. В ответ на комментарии терапевта об этом они обычно всё отрицают. В денежных вопросах обсессивные пациенты склонны вступать в споры – как я явным образом, так и более тонко – а также контролировать, критиковать и обижаться.

Они с нетерпением ждут, когда терапевт закончит говорить, и прерывают его, не дождавшись конца фразы. На сознательном уровне они в высшей степени невинны, не подозревая о своей негативной настроенности. Сочетание сознательной покорности и мощного бессознательного стремления к саботажу может довести до бешенства. Когда обсессивно-компульсивные люди разрешают себе запрещённые прежде эмоции, их симптоматика идёт на убыль.

Терапевты часто бывают озадачены тем обстоятельством, что обсессивные люди стыдятся аффекта и сопротивляются признать его. Некоторые аналитики чувствуют перенос на соматическом уровне. Сокращение ректального сфинктера происходит в знак идентификации с судорожно сжатым эмоциональным миром пациента (согласующийся контрперенос), а физическое напряжение в мышцах ног направлено на сдерживание ответного желания «выбить почву из-под ног» несносного пациента (дополнительный перенос).

Терапевт быстро устаёт от атмосферы завуалированного критиканства и беспрестанной интеллектуализации клиента. Для данной клинической группы типично контролировать и обдумывать инсайты, полученные в ходе терапии, потому что независимость от терапевта поддерживает в них самоуважение.

Есть нечто трогательное в их попытках быть «хорошими», несмотря на бессознательное обесценивание терапевта. Первым требованием в работе с обсессивным и компульсивным пациентами становится соблюдение обычной доброжелательности. Они, как правило, раздражают окружающих, не вполне понимая причины этого. В первую очередь требует интерпретации их уязвимость для стыда. Терапия продвигается быстрее, если отказаться давать советы, не торопить пациента и не критиковать его за склонность к изоляции аффекта, отмене или формированию реакции.

Борьба за власть между терапевтом и обсессивным клиентом рождается из контртрансферентных импульсов. Затягивание этой борьбы означает воспроизведение в терапии пагубных объектных отношений раннего детства клиента.

В терапии важно создать для пациента эмоциональный комфорт. Можно, в числе прочих вопросов, спросить его о том, как много следует говорить терапевту. Некоторые клиенты не дают терапевту вставить слово до самого окончания сессии, других охватывает замешательство и испуг, когда приходит их очередь что-то сказать. Мы наносим вред терапии, сохраняя молчание с человеком, который  переживает паузы как «давление» или чувствует себя покинутым, если к нему никто не обращается.

Правило избегать советов и контроля нуждается в оговорке. Если терапевт имеет дело с саморазрушительным поведением пациента, он имеет право потребовать, чтобы тот его прекратил. Проводить психотерапию с человеком, ментальные процессы которого изменены химическими процессами  (при зависимостях) или дистрофичексой массой тела (при анорексии) заведомо бессмысленное упражнение. До начала терапии пациент должен пройти детоксикационную программу или набрать определённую массу тела.

Преимущество этого подхода в том, что терапевт отказывается поддерживать фантазии, что терапия подействует магическим образом, не требуя даже минимального напряжения воли пациента.

Если саморазрушительные компульсии не опасны для жизни пациента, предпочтительнее другой, выжидательный вариант. Терапевт выслушивает одну за другой истории о сексуальных похождениях клиента и параллельно, не осуждая его, анализирует динамику сексуализации, пока, наконец, не иссякнет способность пациента рационализировать защитное использование секса. Преимущество выжидания в том, что терапевт поощряет честность (если же терапевт ставит условия, касающиеся поведения, у пациента появляется искушение скрыть свои проступки).

Многие компульсивные действия не поддаются лечению до тех пор, пока субъект не столкнётся с их тяжёлыми последствиями. Алкоголики и наркоманы сначала «опускаются на дно» и только потом прибегают к помощи, курильщики редко пытаются бросить курить, если их не пугает состояние здоровья. Люди, совершающие кражи в магазинах, и педофилы начинают серьёзно относиться к терапии лишь после ареста. До тех пор, пока человек способен, имея дело со своей компульсивностью, «выходить сухим из воды», он будет весьма слабо мотивирован к изменениям. Терапия же с человеком,  который успешно сдерживает поведенческие проявления своей компульсивности, позволяет ему оставить в прошлом вымученный самоконтроль, овладеть источником этой компульсивности и обрести внутреннюю ясность.

Важным элементом успешной работы с пациентами данной группы является избегание интеллектуализации. Эмоциональные и интеллектуальные инсайты по-разному продвигают терапию, но опыт говорит, что при работе с обсессивно-компульсивными пациентами следует избегать интерпретаций на когнитивном уровне. Один из способов перевести работу в более аффективную плоскость связан с использованием воображения, символики и творческой коммуникации. Для данной категории людей особое значение имеют поэтический стиль речи, богатство аналогий и метафор.

Важно научить пациента идентифицировать (распознавать) аффект и поощрять пациента получать от чувств удовольствие. Терапия не останавливается на том, чтобы сделать бессознательное сознательным, необходимо, чтобы пациент перестал относиться к тому, что становится сознательным, как к постыдному. За этой уязвимостью для чувства стыда стоит патогенное убеждение в собственной греховности, запускающее как обсессивный, так и компульсивный механизм. Факт, что можно получать удовольствие от садистической фантазии, или извлекать ощущение комфорта из печали, является новостью для таких клиентов. Анализ рационалистических и моралистических защит обсессивно-компульсивных клиентов помогает понять мучительные качества, которые прячутся под этими защитами. Важна готовность терапевта помочь им выразить гнев и критическое отношение как к терапии, так и к терапевту.  Обычно пациенты не могут сделать это прямо. Тяжкий груз вины и самокритики, давящий на пациента, облегчает чувство юмора.

«Что хорошего будет, если я позволю себе чувствовать всё это?» Люди с обсессивной и компульсивной психологией часто задают себе вопрос. Если эти пациенты рациональным путём дойдут до того, что экспрессивность (выражение чувств) – это нечто иное, чем просто «жалкое потакание своим слабостям», они скорее осмелятся двинуться в этом направлении. Компульсивным пациентам особенно полезны комментарии о том, как трудно им в ситуации, где надо «быть» а не «заниматься чем-то».

Обсессивные личности, склонные к реакциям ухода, используют настолько полную изоляцию, что могут казаться внешне тупыми. Порой они напоминают органических больных. Ригидность мышления и повторение действий типично для органических мозговых синдромов. Отличить органические нарушения от обсессивно-компульсивного характера просто: в данном случае отсутствует изоляция аффекта и отмена. Шизоиздные люди тоже практикуют «уход» от внешнего мира, но они склонны создавать яркие фантазии, а не «застревать».

 

 

* * *

ПРИ ПЕРЕПЕЧАТКЕ  И ИСПОЛЬЗОВАНИИ МАТЕРИАЛОВ УКАЗАНИЕ НА ТИПОГРАФСКОЕ ИЗДАНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО.

Пожалуйста, уважайте закон «Об авторском праве и смежных правах»  в редакции Федерального Закона от 20 июля 2004 года №72-ФЗ, который гласит следующее:

«Статья 19. Использование произведения без согласия автора и без выплаты авторского вознаграждения.

Допускается без согласия автора и без выплаты авторского вознаграждения, но с обязательным указанием имени автора, произведение которого используется, и источника заимствования:

1 ) цитирование в оригинале и в переводе в научных, исследовательских, полемических, критических и информационных целях из правомерно обнародованных произведений в объеме, оправданном целью цитирования;».

 

Rorschach & Psychoanalytic Diagnostics

http://www.rorschach.ru

 

Tags: 8 Статьи о характерах
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 0 comments